Biên bản hội chấn bệnh nghề nghiệp Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BIÊN BẢN HỘI CHẨN BỆNH NGHỀ NGHIỆP

1. Thành phần hội đồng hội chẩn

- Chủ tịch hội đồng: Họ tên:__________________ Chức vụ:_______________________

- Thư ký hội đồng: Họ tên:___________________ Chức vụ:_______________________

(*) Bác sỹ hội chẩn phim X-quang bệnh bụi phổi phải có chứng nhận kỹ năng đọc phim về bệnh bụi phổi.

2. Thời gian hội chẩn: ___________________________________________________

3. Thông tin về bệnh nhân cần hội chẩn

Họ và tên: ____________________________Năm sinh: _________________________

Nam/Nữ: _______________________________________________________________

Nghề/công việc __________________________Thời gian làm nghề/công việc ________

Tiếp xúc với yếu tố có hại trong quá trình lao động: ______________________________

Phân xưởng/vị trí lao động: _________________________________________________

Tên đơn vị: ______________________________________________________________

Tỉnh/Thành phố: __________________________________________________________

4. Tóm tắt bệnh nghề nghiệp

4.1. Lâm sàng

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

4.2. Cận lâm sàng

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

5. Kết luận của hội chẩn

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

 


Thư ký hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên)

_______, ngày ____tháng ___năm _____
Chủ tịch Hội đồng
(Ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu)

 

18.205.246.238

Bình luận

Các bài viết mới

Các tin cũ hơn