MẪU BIÊN BẢN XÁC NHẬN TIẾP XÚC VỚI YẾU TỐ CÓ HẠI GÂY BỆNH NGHỀ NGHIỆP CẤP TÍNH


(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

BIÊN BẢN

Xác nhận tiếp xúc với yếu tố có hại gây bệnh nghề nghiệp cấp tính

Họ và tên: ……….………………………………….Tuổi: ………..Giới tính: ………………..

Nghề nghiệp: ……………………………………………………………………………………

Nơi công tác: ……………………………………………………………………………………

Hoàn cảnh xảy ra bệnh nghề nghiệp cấp tính: (tường trình chi Tiết)

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Thông tin về tình trạng bệnh

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Thông tin về nguồn gây bệnh, yếu tố có hại, hoàn cảnh tiếp xúc

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Đã xử trí như thế nào:

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………….

Tình trạng sức khỏe của người lao động bị bệnh nghề nghiệp cấp tính:

…………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………

 


Người lao động
bị mắc bệnh nghề nghiệp


Người chứng kiến

………, ngày ……..tháng …… năm.......
Thủ trưởng đơn vị
(Ký tên, đóng dấu, ghi rõ họ tên)

 

52.91.245.237

Bình luận

Các bài viết mới

Các tin cũ hơn