Mẫu báo cáo trường hợp người lao động mắc bệnh nghề nghiệp Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế

CƠ QUAN CHỦ QUẢN
TÊN CƠ QUAN, ĐƠN VỊ
-------

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

…………., ngày ….. tháng …… năm ………

 

BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP
NGƯỜI LAO ĐỘNG MẮC BỆNH NGHỀ NGHIỆP

Thông tin cơ sở khám bệnh nghề nghiệp

Tên cơ sở khám bệnh nghề nghiệp:

Địa chỉ

Người liên hệ                                            Số điện thoại:

Thông tin cơ sở lao động

Tên cơ sở lao động

Địa chỉ

Người liên hệ                                            Số điện thoại:

Loại hình sản xuất, kinh doanh

Ngành

Quy mô: 1. Lớn (>200 lao động); 2. Vừa (51 - ≤ 200 lao động); 3. Nhỏ (≤ 50 lao động)

Thông tin trường hợp mắc bệnh nghề nghiệp

Họ và tên người lao động

Giới tính

1 Nam              2 Nữ

Ngày sinh

Ngày     tháng     năm

Tên bệnh nghề nghiệp

Nghề nghiệp

Thời gian tiếp xúc thực tế

Năm ……..Tháng ……..Ngày………

Ngày xảy ra (đối với sự cố)

Ngày     tháng      năm

Ngày chẩn đoán (đối với bệnh nghề nghiệp)

Ngày      tháng      năm

 

 

 

 

 

 

 

Thủ trưởng đơn vị khám bệnh nghề nghiệp
(Ký, ghi rõ họ tên, đóng dấu)

Ghi chú:

- Báo cáo này do cơ sở khám bệnh nghề nghiệp lập và gửi cho:

+ Cơ sở lao động;

+ Sở Y tế/Y tế bộ ngành.

- Sở Y tế/Y tế bộ ngành tổng hợp gửi Bộ Y tế (Cục Quản lý môi trường y tế).

52.91.245.237

Bình luận

Các bài viết mới

Các tin cũ hơn