ke-toan-thuc-te

Mẫu phiếu khám sức khẻo trước khi bố trí làm việc Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế

MẪU PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC


(Ban hành kèm theo Thông tư số 28/2016/TT-BYT ngày 30 tháng 6 năm 2016 của Bộ trưởng Bộ Y tế)



Ảnh màu
(4 x 6cm)

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
---------------

 

PHIẾU KHÁM SỨC KHỎE TRƯỚC KHI BỐ TRÍ LÀM VIỆC

Họ và tên (viết chữ in hoa): ………………………………………………………………………

Giới: Nam □ nữ □          Sinh ngày ……………….tháng ………năm …………………………

Lý do khám sức khỏe (ghi cụ thể ngành, nghề, công việc sẽ làm việc):

………………………………………………………………………………………………………

I. TIỀN SỬ BỆNH (ghi rõ tên bệnh/hội chứng bệnh/triệu chứng bệnh đã mắc hoặc đang mắc của đối tượng khám sức khỏe)

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

II. YẾU TỐ TIẾP XÚC NGHỀ NGHIỆP

………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………

III. NỘI DUNG KHÁM

1. Khám tổng quát

TT

Nội dung khám

Kết quả

Phân loại

1

Thể lực

Ngày... .tháng... .năm …….

Nhân viên y tế ký và ghi rõ họ tên

Chiều cao ………..cm, Cân nặng ……….. kg

Chỉ số BMI ……………………………………

Huyết áp …………………; mạch …………..

 

2

Khám nội khoa

Ngày....tháng....năm ………

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên

 

 

Tuần hoàn

 

 

Hô hấp

 

 

Tiêu hóa

 

 

Thận - Tiết niệu

 

 

Nội Tiết

 

 

Cơ - Xương - Khớp

 

 

Thần kinh

 

 

Tâm thần

 

 

3

Mắt

Ngày....tháng....năm……..

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên

Khám thị lực:

Không kính: Mắt phải: …………………

                     Mắt trái ……………………

Có kính:        Mắt phải: ………………….

                      Mắt trái ……………………

Các bệnh về mắt (nếu có): ………………

 

4

Tai - Mũi - Họng

Ngày....tháng....năm………..

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên

- Khám thính lực:

Tai trái: Nói thường: ………….m;

             Nói thầm: …………….m;

Tai phải: Nói thường: ………….m;

               Nói thầm: ……………..m;

- Các bệnh về tai, mũi, họng (nếu có) ….

……………………………………………….

 

5

Răng - Hàm - Mặt

Ngày.... tháng....năm ………

Bác sỹ khám ký và ghi rõ họ tên

- Khám: Hàm trên: ……………..

              Hàm dưới: …………….

- Các bệnh về Răng - Hàm - Mặt (nếu có)